白癜风治疗最好的医院 http://m.39.net/pf/a_7534559.html为期三医院ERCP进修之行，于年7月8日进入了尾声。这一天是周六，张锎主任特意给我安排了一台ERCP术，我觉得是这算是结业考核了。
病例特点：患者是83岁的老年男性，因“纳差、发热2个月”入院，既往有“高血压、冠心病、心动过缓、前列腺增生术”等病史。腹部CT示：肝巨大囊肿，胆总管区稍高密度灶，考虑结石可能性大。ALTu/L，ASTu/L，白蛋白24.5克/升，血钾2.87mmol/L，CRP53mg/L。术前给予了纠正低血钾，纠正低蛋白血症等治疗。
术前阅片：我阅读CT片，肝囊肿好大啊！胆总管中下段隐约可见结石影，密度不高，直径约1.2cm，约4层，估算长度为1.2cm。就胆总管结石而言，可行ERCP+EST+球囊扩张12mm+取石+ENBD术。我有几点疑惑：1、相当于CT片横断面中的查当于胆总管的位置有的一颗结石影，那是啥？2、患者酶学升高，发热症状能否以肝巨大囊合并感染解释？张锎主任：1、这个结石影在胰腺水平段的下方，在右肾的下极了，你只要对比一下周边的脏器结构，就可以判断出这颗结石是来自肠道了。2、肝囊肿可能会有腹部胀痛不适症状，一般不会有发热和酶学改变，你仔细阅片，患者胆总管结石并胆总管扩张是明确的，ERCP指征肯定存在的；至于如此大的肝囊肿，建议其取石后，可以行肝囊肿穿刺引流，注入无水酒精“烧灼”囊壁，使囊壁粘连闭合治疗。
手术经过：患者取左侧卧位，静脉麻醉满意后，插镜顺利抵十二指肠降段找到乳头，拉直镜身，肠壁有些泡沫，先袪泡。这个乳头后方一个憩室，乳头结构清晰，插管估计不难。我调好轴向后，出刀，抬起，刀头有点长挑到肠壁粘膜了，我绕过粘膜，向乳头左上角11点位置“UP”，这时又挑过头了，挑到乳头上缘去了，稍为推点镜身，再“UP”,刀头进了胆胰共同通道，这个胆道轴向是身左上方走的，我左旋“L”也没有把胆道轴向拧直，再稍微上挑一下，轻轻把刀头往外曳一点，这下胆道轴向变直了，探导丝，感觉有点涩，透视一下是胰管方向，退出导丝，刀往外撤，再向左上角11点方向挑起，向左旋直胆道，再“UP”进去，这就是张主任说的“四两拔千斤”的动作，导丝很顺畅进入了胆管方向。
回抽胆汁，刀跟进到肝总管，从上往下造影，胆总管扩张明显，最宽处直径约1.6cm，胆总管中段见一处大小约1.5×1.9cm充盈缺损，胆总管未端狭窄不象结石，可能是憩室压迫有关。
术中设计治疗思路：行乳头中切开，根据乳头大小及胆管出口段直径选择15mm扩张气囊扩张，然后取石治疗。按照设计的思路进行：把刀退至乳头口，推点镜身挑起乳头，刀和乳头全暴露在视野下，切开方向有点偏向1点了，右手扶镜身向左靠也不行，于是我推点镜身，向左旋一点，再向上挑起乳头，方向偏回11点方向了，保持在清晰视野下点式切开第一个緾头皱壁。
保留导丝，进15mm扩张球囊慢慢扩张乳头开口及胆总管下段，透视下可见扩张气囊打开，盯住处乳头开口上缘，“蜂腰”还有一点打不开，张主任说：“好了，乳头后方有个憩室，扩不开就不要免强了，退出来吧”，乳头无出血。
退出扩张球囊和导丝，插入取石网蓝，透视发现结石在胆总管下段了，网蓝头部刚好越过结石，网蓝头端保持原位不动，慢慢打开网蓝，推直一下镜身，轻易套住了结石，往下拖，收紧网线，并锁紧，轻轻推镜+DOWN+右旋，在直视下看着金黄色“鸽蛋”大小的结石娩出，这时好有成就感！
接下来是进取石球囊造影，拖取残余结石和评估胆总管是否存在充盈缺损。取石后，乳头开口有点水肿了，我瞄准乳头开口，抬起球囊导管，“UP”靠进乳头，有点远了，我拉点镜身再靠近，镜子居然滑出幽门外了。再来，进入乳头水平段拉直镜身，对好轴向，再送球囊导管，抬起+“UP”靠进去了，送导丝，这时镜子又滑出了幽门，我的天哪！连续两次滑出镜子，这是为什么呢？第三次进入乳头水平段，拉直镜身后，张主任叫我小钮向右旋尽，咦！这次镜身和胆道轴向都处于一个稳定的状态了，成功把取石球囊送至胆总管上段，打点造影剂后把球囊打起来边造影边往下拖，肝内外胆管显影良好，没有充盈缺损。
保留导丝，置入弯头鼻胆管到胆总管上段，退导丝，松大小钮和抬举器，边吸引边退镜，完成鼻胆管口鼻交换。
张主任点评：前面做得不错，但到了后面应该更容易的操作反而出现不顺畅了，你连续两次滑出镜子，说明你技术还不稳定啊！以后还得多练，多实践啊！右旋可以把镜身稳住。你脱镜的原因，就是因为右旋不充分。记住：当你没有进行精细操作时，你要右旋镜身，把镜子摆在乳头下方，才不至于滑出镜子。”
附：
进修总结：为期三个月的ERCP进修结束了，我大概算了一下，平均每周操作例数是3例左右，一共13周，共约39例，从乳头扩开后的置入鼻胆管、取石、球囊造影等治疗开始学起，这些成功率估计在70%以上。对乳头扩开后治疗操作时需要注意：1）最好能全程保留导丝操作，2）不要急于插管，要瞄准乳头开口上缘才插治疗器械，要配合“UP”和往里送镜子，手法一定要轻，要透视看着附件往胆管方向进才是安全的，进入胆道的手感是很顺畅的，如果感觉不顺畅时要停止，透视看一下，往里推一推镜子，使镜身与胆管同轴，再往上送器械；不要在乳头开口中间插治疗器械，以防止进入胰管方向或形成假道。3）治疗器械在胆总管内有时会进胆囊管，可以退回胆总管下段，往里推一下镜身，使镜身与胆管同轴，再继续往上走。
最基本，最重要，最困难，最有挑战性的乳头插管技术：我目前的成功率估计是30%。怎么办？从理论上，我明确知道插管要领：1）把乳头摆在视野中央或微偏右上限。2）往乳头开口左上角11点方向挑起，拧直胆道轴向，有时是不成功，是往前的力偏大，经常把乳头顶歪了，还有就是对靠近、远离、向左、向右微调的组合动作连惯不起。这点技术真的任重道远，今后得不断地在实战中总结，灵活应用手法啊！3）插管的步骤：最好能在短镜身下插管成功，如果反复不成功，可以偿试长镜身下插管，如果长镜身下插管仍不成功，可以偿试行弓刀预切开，打开胆胰共同通道开口，通过仔细观察黄白色的乳头嵴部胆管平滑肌轴向及肌纤维走向、红色胆管壁内膜、黄色胆汁等蛛丝马迹找到胆管开口插管。最后一招才是针状刀切开，安全的切开方式还是从乳头开口沿11点方向开始切，因为越靠近乳头根部，血管越丰富，出血穿孔的几率越大。
乳头切开技术要点：1）要把刀头和乳头全暴露在视野下操作，2）主要用刀头前1/3刀丝，沿乳头左上角11点胆管方向呈点式切开，防止拉链式切开，3）右手要扶着镜身靠上去切，4）如果刀头偏向1点时，可通过远离镜身或镜头、左旋身及镜头，轻轻挑起乳头等手法，使方向偏回11点方向再切。
还有围手术期的管理：术前问病史、阅片都很重要，患者为什么要做ERCP？能不能不做ERCP？如何做ERCP?如何减少术后胰腺炎的发生？等等。
张锎主任评语：通过看你“子镜”
